Insulintherapie: Welche technischen Hilfsmittel gibt es?

Wissenschaftliche Unterstützung: Prof. Dr. Andreas Fritsche, Andreas Vosseler M.A.

Die meisten Menschen mit Typ-1- oder auch Typ-2-Diabetes, die sich regelmäßig Insulin spritzen müssen, verwenden dazu sogenannte Insulinpens. Diese haben die klassischen Insulinspritzen weitgehend abgelöst. Insulinpens sind handliche Injektionshilfen, meist von der Größe eines Kugelschreibers. Die Kanülen der Pens sind sehr kurz und dünn. Das Spritzen kann damit nahezu schmerzfrei und unkompliziert im Alltag durchgeführt werden.

Insulinpumpen ersetzen das eigenhändige Spritzen und ermöglichen eine flexiblere Insulinversorgung.

Insulinpumpen

Eine Insulinpumpe ist ein kleines Gerät, das beispielsweise am Hosenbund befestigt werden kann. Über einen dünnen Schlauch ist es mit einer dünnen Stahl- oder Kunststoff-Kanüle verbunden. Die Kanüle wird meist am Bauch direkt unter die Haut gelegt. Über den Schlauch kann die Pumpe das Insulin direkt in das Unterhautfettgewebe abgeben.

  • Immer mehr Menschen mit Typ-1-Diabetes, vor allem Kinder und Jugendliche, nutzen eine Insulinpumpe.
  • Die höheren Kosten für eine Insulinpumpentherapie müssen vorab von den Krankenkassen genehmigt werden. 
  • Die Insulinpumpentherapie wird häufig auch mit CSII (englisch: continuous subcutaneous insulin infusion, kontinuierliche subkutane Insulininfusion) abgekürzt.

Für die Zukunft hoffen viele Diabetes-Patientinnen und -Patienten auf die Weiterentwicklung von automatisierten Pumpensystemen, die die Aufgaben des Organs Bauchspeicheldrüse komplett übernehmen können. Die von einem Glukosesensor gemessenen aktuellen Zuckerwerte sollen dabei direkt an eine Pumpe übertragen werden und die Ausschüttung der jeweils passenden Insulinmenge steuern. Man nennt solche Geräte auch „künstliche Bauchspeicheldrüse“ (weitere verwendete Begriffe sind auch: artifizielles Pankreas-System, artificial pancreas und Closed-Loop-System).

Lesen Sie hier, welche technischen Hilfsmittel für die Blutzuckermessung zur Verfügung stehen.

Insulin spritzen mit dem Pen: Welche Modelle gibt es?

Eine Vielzahl von Insulinpens ist auf dem Markt verfügbar. Die meisten sehen ähnlich aus wie ein Kugelschreiber oder Füllfederhalter. Insulin spritzen mit dem Insulinpen funktioniert immer nach dem gleichen Grundprinzip. Manche Modelle besitzen jedoch noch Zusatzfunktionen: Sie können beispielsweise die Information über die abgegebenen Insulinmengen speichern. Andere können Daten an das Smartphone übertragen.

Halbautomatische Insulinpens: An einem Dosierrädchen kann die gewünschte Anzahl an Insulineinheiten eingestellt werden. Beim Auslösen, zum Beispiel an einem seitlichen Schieber, wird die vorgegebene Insulinmenge injiziert. 

Wer davor zurückschreckt, sich die kleine Pen-Nadel selbst in das Unterhautfettgewebe einzuführen, kann einen vollautomatischen Insulinpen verwenden. Diese Modelle stechen beim Auslösen zuerst die Nadel in das Gewebe und geben dann das Insulin durch die Kanüle ab. 

Es gibt vorgefüllte Insulin-Pens, bei welchen die Patrone nicht gewechselt werden kann. Ist das Insulin verbraucht, muss der Pen weggeworfen werden. Andere Pens können wieder befüllt werden mit neuen Insulinpatronen.

Gut zu wissen:

Ihr Diabetes-Team (Diabetesberaterin oder -berater, Diabetologin oder Diabetologe sowie behandelnde Ärztin oder behandelnder Arzt) berät Sie gerne, welcher Pen für Sie geeignet ist.
Auch in der Apotheke kann man sich beraten lassen über die verschiedenen Modelle.

Insulinpumpen: Für wen sind sie geeignet?

Wer eine Insulinpumpe nutzen möchte, muss dies mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt besprechen. Gemeinsam mit der Ärztin oder dem Arzt kann dann ein Antrag bei der Krankenkasse gestellt werden. Die Behandlung mit einer Insulinpumpe ist teurer als die herkömmliche Insulintherapie mit Spritzen oder Pens. Die Krankenkasse übernimmt nur dann die Kosten, wenn eine medizinische Notwendigkeit vorliegt. Die Insulinpumpentherapie wird fast ausschließlich bei Menschen mit Typ-1-Diabetes eingesetzt. 

Der Einsatz einer Insulinpumpe ist beispielsweise angezeigt, 

  • wenn es mit der herkömmlichen Insulintherapie nach dem Basis-Bolus-Prinzip nicht gelingt, den Blutzucker zufriedenstellend einzustellen.
  • bei Patienten mit häufigen Blutzuckerschwankungen und Unterzuckerungen.
  • bei einem sehr unregelmäßigen Tagesablauf (zum Beispiel Schichtarbeit).
  • bei Kindern (vor allem Kleinkindern), deren Insulinbedarf sehr gering ist.
  • bei Kinderwunsch zur Stabilisierung des Blutzuckers vor oder zu Beginn einer Schwangerschaft.
  • bei Patientinnen und Patienten mit einem ausgeprägten Blutzuckeranstieg in den frühen Morgenstunden (Dawn-Phänomen).
  • bei Menschen mit Typ-2-Diabetes, welche mit anderen Behandlungsmethoden keine ausreichend gute Blutzuckereinstellung erreichen.

Wie die Bauchspeicheldrüse auch, geben Insulinpumpen gleichmäßig im Tagesverlauf kleine Mengen eines schnellwirkenden Insulins ab. Damit decken sie den Grundbedarf an Insulin, die sogenannte Basalrate. Um den erhöhten Insulinbedarf bei den Mahlzeiten zu decken, können einzelne Bolusgaben über die Pumpe abgerufen werden. Der Basalbedarf kann vorprogrammiert werden. Integrierte Bolusrechner empfehlen auf der Basis aktueller Blutzuckerwerte die Dosierung einer Bolusgabe. Bolusgaben werden nicht automatisch abgegeben, sondern müssen per Knopfdruck ausgelöst werden.

  • Mithilfe der Insulinversorgung über die Insulinpumpe können die Nutzerinnen und Nutzer ihren Tagesablauf flexibler gestalten. Sie können bei spontanem Sport die Insulinmenge anpassen oder für andere Alltagssituationen, wie zum Beispiel Ausschlafen, unregelmäßigen Tagesablauf und Mahlzeiteneinnahme, flexibler ihren Insulinbedarf anpassen.
  • Häufig lässt sich der Blutzuckerspiegel mithilfe einer Insulinpumpe besser einstellen als mit der Kombination eines langwirkenden Insulins mit kurzwirksamen Bolusgaben.
  • Das Spritzen mit dem Pen fällt bei der Insulinpumpentherapie weg, muss jedoch für Sondersituationen, wie zum Beispiel bei technischem Defekt der Insulinpumpe, sicher angewendet werden können.

Es gibt auch Insulinpumpen, die mit einem Glukosesensor gekoppelt sind, der im Unterhautfettgewebe den Zuckergehalt misst. Ein Vorteil dieser sensorunterstützten Insulinpumpentherapie ist die Möglichkeit von Warnmeldungen vor zu hohen oder zu niedrigen Werten. Auch kann die Insulinpumpe bei zu starkem Abfall der Zuckerwerte die Insulinabgabe unterbrechen.

  • Ein Alarm zeigt an, wenn der Schlauch verstopft oder ein Wechsel der Insulinampulle nötig ist. Dies erhöht die Sicherheit. Trotzdem ist es notwendig, dass die Patientinnen und Patienten selbst sich gut mit der Technik vertraut machen und in der Lage sind, ihre Diabetes-Behandlung selbstständig zu überwachen.
  • Bei den sogenannten Patch-Pumpen handelt es sich um schlauchlose Pumpensysteme. Die kleine Pumpe wird direkt auf die Haut aufgeklebt, wobei eine Kanüle ins Unterhautfettgewebe automatisch eingeführt wird. Über eine Fernbedienung kann die Patch-Pumpe gesteuert werden. Ist der Insulinvorrat leer, muss die Pumpe verworfen werden, spätestens jedoch nach 3 Tagen. Vorteilhaft ist, dass der für manche als lästig empfundene Schlauch wegfällt und damit die Gefahr des Hängenbleibens oder Abknickens.

Das Tragen einer Insulinpumpe hat nicht nur Vorteile. Manche Menschen finden es lästig, das Gerät immer am Körper zu tragen. Es kann jedoch für kurze Zeit abgekoppelt werden, zum Beispiel beim Baden.

  • Die Einstichstelle der Kanüle kann sich entzünden. Dies geschieht vor allem dann, wenn dieselbe Kanüle zu lange getragen wird oder bei mangelhafter Hygiene.
  • Die Kanüle kann verstopfen oder unbemerkt aus dem Unterhautfettgewebe rutschen.
  • Wird dies nicht rechtzeitig bemerkt, kann es zu Überzuckerungen und im schlimmsten Fall zu gefährlichen Ketoazidosen, einer Übersäuerung des Blutes, kommen.

Zum Start einer Insulinpumpentherapie werden die Trägerinnen und Träger ausführlich geschult.

  • Es gibt strukturierte Schulungsprogramme, die mehrere Tage dauern. Diese Schulungen sind auch für insulinpflichtige Menschen mit Typ-2-Diabetes geeignet. 
  • Sie können entweder ambulant oder stationär – also im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes – durchgeführt werden.
  • Die ambulante Schulung bietet den Vorteil, dass die Patientinnen und Patienten ihren gewohnten Lebensrhythmus beibehalten und die Basalrate besser an das Geschehen im Alltag anpassen können.

Im Krankenhaus sind jedoch auch in der Nacht zuverlässigere Messungen möglich. Gleichmäßige Tagesabläufe und weniger Störfaktoren als im Alltag zu Hause, erleichtern die erste Findung einer Basalrate.

Das große Ziel aktueller Forschungsprojekte ist die Entwicklung einer künstlichen Bauchspeicheldrüse mit dem sogenannten Closed-Loop-System ("geschlossener Kreis"), einer Art vollautomatischer Insulinpumpe (auch AID, automatisiertes Insulinabgabesystem genannt). Das Prinzip besteht darin, dass Insulinpumpe und Glukosesensor drahtlos über eine Software koordiniert und gesteuert werden. Ein Sensor im Unterhautfettgewebe misst kontinuierlich den Zuckerspiegel und übermittelt per Funk die Daten an ein Endgerät. Eine spezielle Software errechnet daraus, wieviel Insulin über die Pumpe abgegeben werden soll und gibt diesen Befehl an die Pumpe weiter.

In Studien hat dieses System sein Potential gezeigt, Unterzuckerungen (Hypoglykämien) wirksam vorzubeugen und den Blutzucker stabiler zu steuern als das derzeit möglich ist. Die bisherigen Ergebnisse lassen erwarten, dass das Closed-Loop-System mit erheblichen Vorteilen für die Patientinnen und Patienten verbunden ist. Gleichzeitig ist jedoch ein höherer Aufwand erforderlich, damit das Closed-Loop-System den Blutzucker stabil steuern kann. Eine genaue Eingabe der gegessenen Kohlenhydratmengen, des Bewegungsverhaltens oder von geplanten Aktivitäten sind hierzu unerlässlich.

Wann ist eine Verfügbarkeit der künstlichen Bauchspeicheldrüse auf dem deutschen Markt zu erwarten?

In den USA ist bereits seit 2017 ein Produkt (MiniMed 670G, Medtronic) auf dem Markt, welches dem Konzept einer Insulinpumpe mit automatisierter Basalratensteuerung (auch Hybrid Closed-Loop-System oder pAID (englisch für partial automated insulin delivery) genannt) entspricht. Sensorgestützt kann es den Grundbedarf an Insulin alle paar Minuten an den aktuellen Gewebezuckerwert anpassen.

In Europa hat bisher ein Produkt die notwendige CE-Kennzeichnung erhalten. Wann das Gerät in den verschiedenen Ländern auf dem Markt verfügbar sein wird, ist von den Verfahren in den einzelnen Ländern abhängig. Für Deutschland ist die Zusage der Kostenübernahme durch die Krankenkassen noch ausstehend. Ein Zeitpunkt der Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis kann derzeit noch nicht abgeschätzt werden (Stand: 06/2019).

DIY AID steht für die englische Abkürzung von „Do it yourself automated insulin delivery“, übersetzt so viel wie: „selbstgebastelte automatisierte Insulinpumpe“.

Die Zulassungsprozesse für Geräte, die so sensible Vorgänge wie die Insulinversorgung von Menschen mit Diabetes automatisch steuern, sind sehr langwierig. Bevor ein Produkt am Markt erhältlich ist, muss es sehr viele Sicherheitsüberprüfungen durchlaufen.

  • Weltweit gibt es jedoch eine Gemeinschaft an technisch versierten Menschen (sogenannte „Looper“), die auf eigene Initiative – unabhängig von den jeweiligen Herstellern – die verfügbaren Technologien zu „künstlichen Bauchspeicheldrüsen“ kombinieren und diese „selbstgebastelten“ Closed-Loop-Geräte für ihren Eigenbedarf einsetzen.
  • Solche Do-it-yourself-Systeme sind jedoch keine zugelassenen Medizinprodukte. Bei ihrer Verwendung treten für die Nutzerinnen und Nutzer selbst sowie für ihre behandelnden Ärztinnen und Ärzte eine Reihe von rechtlichen Fragestellungen und Unklarheiten auf. Vor allem, wenn durch eventuelle Ausfälle des Systems Menschen zu Schaden kommen.

Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) hat eine Stellungnahme erarbeiten lassen, die sich mit diesen rechtlichen Konsequenzen befasst.

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Quellen:

Arbeitsgemeinschaft Diabetes & Technologie der Deutschen Diabetes Gesellschaft: https://www.diabetes-technologie.de (Letzter Abruf: 27.11.2019)
Bergenstal, R. M. et al.: Safety of a Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery System in Patients With Type 1 Diabetes. In: JAMA, 2016, 316: 1407-1408
Deutsche Diabetes Gesellschaft et al.: S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. Langfassung. 2015
Heinemann, L.: Diabetes-Technologie: Stand der Dinge. In: Diabetologie, 2018, 13: 329-342
Heinemann, L. et al.: Glukosemessung und -kontrolle bei Patienten mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes. In: Diabetologie, 2018, 13: S97-S119
Universitätsklinikum Tübingen, Medizinische Klinik IV: Schulungsmaterial der Diabetesambulanz
Stand: 27.11.2019