Dia­be­ti­sche Neu­ro­pa­thie und Po­ly­n­eu­ro­pa­thie

Wissenschaftliche Unterstützung: Gidon Bönhof

Die diabetische Neuropathie umfasst unterschiedliche Krankheitsbilder, bei denen Nerven an verschiedenen Stellen im Körper durch hohe Blutzuckerwerte geschädigt sind. Deshalb funktionieren bestimmte Körperfunktionen nicht mehr, die durch Nerven gesteuert werden. Wenn mehrere Nerven betroffen sind, sprechen Fachleute von einer Polyneuropathie.

Wie elektrische Kabel verbinden die Nerven unser Gehirn mit Muskeln, Sensoren in der Haut und anderen Organen. Durch die Nerven leitet das Gehirn Steuerungssignale bis in kleinste Stellen des Körpers weiter. In unserer Haut sitzen kleine Messfühler, die Sinnesempfindungen über die Nervenbahnen ins Gehirn weiterleiten.

Die durch einen Diabetes verursachten Nervenkrankheiten können unterschiedliche Bereiche des Nervensystems betreffen. Entsprechend anders kann auch das Krankheitsbild aussehen. Allgemein unterscheidet man 2 Kategorien:

  1. Periphere diabetische Polyneuropathie (betroffen sind Nerven, die für Bewegung der Muskeln und Berührungsempfinden der Haut zuständig sind)
  2. Vegetative diabetische Neuropathie (betroffen sind Nerven, welche die Organe im Körper steuern)

Je nachdem welcher Bereich betroffen ist, fühlen Patientinnen und Patienten beispielsweise Taubheitsgefühle oder Schmerzen in Füßen oder Händen. Auch Verdauung oder Herzschlag können durch eine Neuropathie beeinträchtigt werden. In frühen Krankheitsstadien bleibt die Erkrankung jedoch häufig unbemerkt.

Ein gutes Blutzuckermanagement und ein gesunder Lebensstil beugen bei einem Typ-1-Diabetes der Neuropathie vor. Werden dennoch Anzeichen wahrgenommen, sollte dies von einer Ärztin oder einem Arzt untersucht werden. Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes kann eine Neuropathie nicht direkt verhindert werden. Je nach Krankheitsbild können dann unterschiedliche Behandlungsoptionen besprochen werden.

Der Teil des Nervensystems, durch den beispielsweise Bewegungen bewusst gesteuert werden, wird willkürliches Nervensystem oder auch somatisches Nervensystem genannt. Ist dieser Teil des Nervensystems durch einen Diabetes geschädigt, spricht man von einer peripheren diabetischen Polyneuropathie. Am häufigsten tritt die periphere diabetische Polyneuropathie rechts und links am Körper ähnlich stark ausgeprägt auf.

Am Anfang spüren Betroffene häufig keine Beschwerden. Es kommt oft vor, dass eine periphere Polyneuropathie erst entdeckt wird, wenn schon Symptome vorliegen. Zumeist beginnen diese in Füßen und Unterschenkeln oder seltener auch in Händen und Armen.

Gut zu wissen:

Die meisten Anzeichen können auch bei anderen Krankheiten vorkommen. Durch eine ärztliche Untersuchung sollten sie ausgeschlossen werden.

Eine periphere diabetische Polyneuropathie kann sich auf unterschiedliche Weise zeigen. Manche Menschen spüren Berührungen, Temperaturunterschiede oder Schmerzreize immer schlechter. Weil dabei die Nerven weniger Signale an das Gehirn leiten, spricht man von sogenannten Negativsymptomen. Bei ungefähr der Hälfte aller Betroffenen kommt es aber zu Missempfindungen, wie Kribbeln, Pelzigkeit oder Brennen bis hin zu starken Schmerzen. Diese Missempfindungen werden zu den Positivsymptomen gezählt, da zusätzliche, jedoch nicht korrekte Empfindungen wahrgenommen werden. Solche unangenehmen Empfindungen nehmen Betroffene in Ruhe, vor allem abends oder nachts tendenziell stärker wahr und spüren oft Besserung während Bewegung. Weitere mögliche Symptome sind schwächere Muskeln in den Beinen und ein unsicherer Gang. Es gibt aber auch eine Reihe an anderen Krankheiten, die ähnliche Beschwerden verursachen. Daher ist eine genaue ärztliche Untersuchung wichtig.

Weil durch eine Neuropathie Verletzungen und Druckstellen an den Füßen schlechter wahrgenommen werden, entstehen häufiger schwere, schlecht heilende Wunden an den Füßen. Dies wird Diabetisches Fußsyndrom genannt.

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Der Teil des Nervensystems, der die Funktionen der inneren Organe steuert, ohne dass wir dies bewusst beeinflussen, wird unwillkürliches oder vegetatives Nervensystem genannt. Ist dieser Teil durch einen Diabetes geschädigt, spricht man von einer vegetativen diabetischen Neuropathie.

Je nachdem, welches Organ von der Neuropathie betroffen ist, zeigen Betroffene ganz unterschiedliche Symptome. Starke Beschwerden treten bei diesen Erkrankungen seltener und häufig erst nach langer Diabetes-Dauer auf.

Das Herz-Kreislauf-System kann von solchen Nervenschäden betroffen sein. Oft schlägt dann das Herz schon in Ruhe schneller als üblich. Dadurch können sich Herz und Kreislauf weniger gut an wechselnde Belastungen wie zum Beispiel unter anstrengender sportlicher Aktivität oder unter starkem Stress anpassen. Herzrhythmusstörungen kommen häufiger vor, und das Risiko für Schlaganfälle und plötzlichen Herztod steigt. Es kann daher sinnvoll sein, Medikamente zu vermeiden, welche die Anpassungsfähigkeit des Herzschlags (Herzfrequenzvariabilität) reduzieren. Da die Symptome einer reduzierten Herzfrequenzvariabilität aber sehr unspezifisch sind, sollte die Herz-Kreislauf-Funktion gründlich untersucht werden, um andere Erkrankungen auszuschließen.

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Ist der Magen-Darm-Trakt von Nervenschäden betroffen, kann dies zu Übelkeit, Völlegefühl, Durchfall oder auch Verstopfungen führen. Ein häufiger Grund dafür ist, dass sich der Magen durch die Nervenschädigung entweder zu schnell oder zu langsam entleert. Speiseröhre, Magen und Darm transportieren die Nahrung durch gezielte Muskelanspannung und -entspannung. All dies wird durch das Nervensystem mitgesteuert und kann somit durch Diabetes beeinträchtigt werden.

Auch Störungen beim Entleeren der Blase und bei der Sexualität können eine Folge der vegetativen Neuropathie sein. Manche Betroffene spüren nicht mehr, dass ihre Blase voll ist oder können sie nicht mehr richtig entleeren. Andere haben stets das Gefühl auf die Toilette gehen zu müssen, ohne dass die Blase gefüllt ist. Viele Männer und Frauen leiden in Folge von Diabetes auch an sexuellen Funktionsstörungen.

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Da so gut wie alle Organe im Körper durch das Nervensystem beeinflusst werden, können noch viele weitere Funktionen von vegetativen Nervenschäden betroffen sein, so auch das Hormonsystem, die Schweißdrüsen oder die Steuerung der Augenbewegung.

Eine Reihe von Faktoren erhöhen das Risiko für diabetische Nervenschäden:

  • Höheres Lebensalter
  • Längere Diabetes-Dauer
  • Langjährig erhöhte Blutzuckerwerte
  • Häufige Stoffwechselentgleisungen bei Kindern und Jugendlichen
  • Gefäßkrankheiten
  • Augen- und Nierenerkrankungen durch Diabetes
  • Erhöhte Blutfette
  • Hoher Blutdruck
  • Rauchen
  • Alkohol
  • Mangelnde Bewegung
  • Übergewicht
  • Falsche Ernährung

Menschen mit Typ-1-Diabeteskönnen einiges tun, um das Risiko für eine Neuropathie zu verringern oder das Fortschreiten von Nervenschäden zu verlangsamen. Auch wenn das Auftreten einer Neuropathie bei Menschen mit Typ-2-Diabetes nicht direkt verhindert werden kann, gibt es einige Risikofaktoren, die günstig beeinflusst werden können.

  • Bei Typ-1-Diabetes senken ein schon früh sehr gut eingestellter Stoffwechsel mittels intensivierter Insulintherapie und langfristig im Normbereich liegende Blutzuckerwerte nachgewiesen das Risiko für Nervenschäden.

Achtung: Bei der Erstdiagnose eines Typ-1-Diabetes darf der Blutzucker dennoch nicht unmittelbar zu stark gesenkt werden.

  • Es gibt Hinweise, dass ausreichend körperliche Aktivität nicht nur vegetative Nervenschäden, sondern auch die Symptome von peripheren Nervenschäden lindert. Das gilt sowohl für Menschen mit Typ-1-Diabetes als auch für Menschen mit Typ-2-Diabetes.
  • Insgesamt ist ein gesunder Lebensstil entscheidend:
    • Rauchen Sie nicht.
    • Vermeiden Sie möglichst alkoholische Getränke, denn Alkohol verursacht ebenfalls Neuropathien.
    • Ernähren Sie sich ausgewogen und haben Sie die Nährstoffe Ihrer Speisen und Getränke im Blick.
    • Bewegen Sie sich regelmäßig.
    • Achten Sie auf ein normales Körpergewicht.

Menschen, die bereits Beschwerden einer Neuropathie wahrnehmen, sollten diese in der ärztlichen Sprechstunde schildern (was, wann, seit wann, wie, wo). Bei Menschen mit einem Typ-1-Diabetes und einer schlechten Stoffwechsellage führen Ärztinnen oder Ärzte nach einer Diabetes-Dauer von 5 Jahren die ersten Untersuchungen durch, um eine Neuropathie zu erkennen. Bei Kindern erfolgen die ersten Untersuchungen ab dem 11. Lebensjahr. Danach werden die Untersuchungen jedes Jahr wiederholt. Bei Menschen mit einem Typ-2-Diabetes ohne Anzeichen einer Neuropathie führt die Ärztin oder der Arzt 1-mal jährlich Untersuchungen durch, um Nervenschäden frühzeitig zu erkennen.

Zu diesen Untersuchungen gehört eine detaillierte Beschreibung der Symptome sowie die Krankengeschichte mitsamt eingenommener Medikamente und Begleiterkrankungen. Dies ist sehr wichtig, um andere Krankheiten oder Medikamente als Ursachen von Nervenschäden oder Symptomen auszuschließen. Orthopädische Probleme wie Bandscheibenvorfälle, andere neurologische Probleme, bestimmte Medikamente oder Alkohol können ebenfalls Nervenschäden verursachen. Sie sind nicht immer leicht von diabetischen Nervenschäden abgrenzbar. Sind Schmerzen vorhanden, sollte die Schmerzintensität dokumentiert werden, um den Verlauf und den Erfolg einer eventuellen Behandlung beurteilen zu können.

Anschließend schaut sich die Ärztin oder der Arzt die Beine und Füße genauer an und untersucht beispielsweise die Beweglichkeit der Muskeln und Gelenke und die Empfindungsfähigkeit der Haut. Das Berührungsempfinden kann mit Watte oder einem festen Nylonfaden überprüft werden. Mit einem spitzen Gegenstand wird untersucht, ob das Schmerzempfinden noch normal funktioniert. Außerdem wird mit einer schwingenden Stimmgabel das Vibrationsempfinden überprüft. An Knie und Ferse kann durch das Klopfen auf die Sehne mit einem Reflexhammer untersucht werden, ob die Muskelreflexe ausgelöst werden können.

Ist die Diagnose mit diesen recht einfach durchzuführenden Methoden noch unsicher, können weitere, speziellere neurologische Untersuchungen veranlasst werden. Da Nerven wie elektrische Kabel funktionieren, kann untersucht werden, wie schnell diese die elektrischen Impulse leiten, was als Nervenleitgeschwindigkeit bezeichnet wird. Dieser Test heißt Elektroneurographie. In seltenen Fällen entnehmen Fachleute auch eine sehr kleine Haut-Gewebeprobe oberhalb des Knöchels und untersuchen, ob in der Haut weniger Nervenfasern vorhanden sind als üblich.

Vegetative Neuropathie

Untersuchungen zur Früherkennung der vegetativen Neuropathie werden bisher nur selten außerhalb der wissenschaftlichen Forschung eingesetzt. Die Schnelligkeit und die Variabilität des Pulsschlags können wertvolle Hinweise geben. Allerdings werden hierfür längere Aufzeichnungen des Herzschlags benötigt (Langzeit-EKG). Umso wichtiger ist es, dass Betroffene in der ärztlichen Sprechstunde von möglichen Anzeichen berichten und andere Ursachen ausgeschlossen werden. Gibt es Anzeichen für Nervenschädigungen im Magen-Darm-Trakt, an der Blase oder den Geschlechtsorganen, werden Betroffene zu Spezialistinnen und Spezialisten des jeweiligen Organsystems überwiesen.

Häufig können die Nervenschäden nicht geheilt oder rückgängig gemacht werden. Eine Behandlung kann jedoch Beschwerden lindern. Bei Typ-1-Diabetes kann ein sehr gutes Blutzuckermanagement das Fortschreiten verzögern oder aufhalten. Sobald eine Neuropathie festgestellt wird, sollten Betroffene zusammen mit der Ärztin oder dem Arzt gemeinsam entscheiden, welche Behandlungsmöglichkeiten in Frage kommen. Diese können von Mensch zu Mensch sehr verschieden sein. In jedem Falle ist es wichtig, andere Ursachen für Nervenschäden, wie zum Beispiel einen erhöhten Alkoholkonsum oder einen Mangel an Vitamin B12, so weit wie möglich zu reduzieren. Bei Schmerzen dient eine Therapie nicht allein der Schmerzlinderung, sondern auch der Verbesserung der allgemeinen Lebensqualität durch besseren Schlaf und bessere Beweglichkeit.

Medikamentöse Therapie

Bei Missempfindungen und Schmerzen können einige Medikamente helfen, die Symptome zu lindern. Wichtig an dieser Stelle: Übliche Schmerzmittel gegen Kopf-, Gelenk- oder Magenschmerzen (Aspirin, Ibuprofen und weitere) sind nicht geeignet. Stattdessen sollten Ärztinnen oder Ärzte bestimmte Medikamente verschreiben, die direkt auf das Nervensystem wirken, wie Pregabalin oder Duloxetin.

Die Dosierung dieser Medikamente sollte bis zum Wirkeintritt, aber nicht über die Maximaldosierung hinaus gesteigert werden, sofern sie vertragen werden. In der Praxis kommt es oft vor, dass mit einer niedrigen Dosis begonnen und dann vergessen wird, diese zu steigern, obwohl noch keine Linderung der Symptome eingetreten ist. Wichtig ist daher, die mögliche Dosierung auszureizen, bevor auf ein anderes Medikament gewechselt wird.

Bei Nebenwirkungen muss sorgfältig abgewogen werden, inwiefern diese vertretbar sind oder nicht. Abhängig von der Art der neuropathischen Symptome und der Begleiterkrankungen können gegebenenfalls auch mehrere Medikamente kombiniert werden. In schweren Fällen ist auch der Einsatz von Morphinen gerechtfertigt.

Neben diesen symptomatischen Therapien gibt es auch Ansätze, die Nervenschäden verursachenden Mechanismen durch Medikamente zu beeinflussen. Alpha-Liponsäure, ein frei verkäufliches und gut verträgliches Medikament, zeigte in diversen Studien einen günstigen Einfluss auf die Nervenfunktion und Symptome der peripheren diabetischen Polyneuropathie. Einige Studien berichten von einer recht früh eintretenden Verbesserung. Laut einer anderen Studie ist eher von einem langfristigen günstigen Effekt auszugehen. Der individuelle Behandlungserfolg ist deshalb weniger leicht feststellbar.

Ebenso wird vermutet, dass Benfotiamin, eine Vorstufe von Vitamin B1, günstige Effekte auf diese Mechanismen ausübt, die vermutlich an der Entstehung diabetischer Nervenschäden beteiligt sind. Es wird bereits bei nicht diabetischen Neuropathien eingesetzt. Bei diabetischen Nervenschäden gibt es bisher nur wenige Studien, die einen günstigen Einfluss nach mehreren Wochen Einnahme belegen. Da Benfotiamin und Alpha-Liponsäure beide in Apotheken frei verkäuflich sind, werden diese in Deutschland nicht von den Krankenkassen bezahlt.

Weitere Behandlungsansätze

Neben regelmäßig einzunehmenden Medikamenten gibt es noch weitere Behandlungsansätze. Manchen Betroffenen hilft eine Psychotherapie, die durch chronische Missempfindungen oder Bewegungseinschränkungen eingeschränkte Lebensqualität zu verbessern. Eventuell kann eine elektrische Stimulation mit speziellen Geräten die Beschwerden lindern. Fachleute nennen diese Behandlung TENS (Transkutane elektrische Nervenstimulation). Bei schwer zu behandelnden neuropathischen Schmerzen kann auch die lokale Anwendung von Capsaicin-Pflastern ausprobiert werden. Capsaicin wird aus Chili-Schoten gewonnen und ist dafür verantwortlich, dass wir deren Geschmack als scharf wahrnehmen. Bei Muskelschwäche, Bewegungsstörungen oder Lähmungen hilft regelmäßige Krankengymnastik oder Physiotherapie. Sehr wichtig ist es, ein bestimmtes Grundmaß an körperlicher Aktivität aufrechtzuerhalten, da sonst Bewegungsabläufe vom Körper verlernt und Muskeln übermäßig abgebaut werden.

Menschen, die durch die Neuropathie ein eingeschränktes Berührungs- und Schmerzempfinden in den Füßen haben, sollten auf jeden Fall ihre Füße und Schuhe häufig auf Druck- und Scheuerstellen kontrollieren. Gegebenenfalls sollten Einlagen oder spezielles Schuhwerk sowie eine regelmäßige medizinische Fußpflege erwogen werden.

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Menschen mit einer vegetativen Neuropathie werden abhängig von dem betroffenen Organ behandelt. Gegen Kreislaufprobleme und Schwindel kann beispielsweise ein angepasstes, nicht zu anstrengendes körperliches Training helfen. Außerdem sollte überprüft werden, ob andere Medikamente die Symptome negativ beeinflussen. Dies trifft zum Beispiel auf bestimmte Betablocker und Antidepressiva zu.

Funktioniert die Entleerung des Magens oder die Verdauung im Darm nicht mehr richtig, kann eine individuelle Ernährungstherapie unterstützen. Es kann helfen, die Nahrungsaufnahme auf mehrere kleinere Mahlzeiten zu verteilen und Fett und Ballaststoffe in der Nahrung zu reduzieren. Es wird auch geraten, gründlich zu kauen und den Körper nach dem Essen aufrecht zu halten. In schweren Fällen können Medikamente erwogen werden, die die Beweglichkeit des Magens fördern. Menschen, die zum Essen Insulin spritzen, müssen aufpassen, durch die verlangsamte Verdauung keine Unterzuckerungen zu bekommen.

Bei durch Diabetes hervorgerufenen Blasenfunktionsstörungen kann es helfen, die Blasenentleerung durch bestimmte Verhaltensmuster zu verbessern (zum Beispiel Wasserlassen immer zu bestimmten Uhrzeiten, 2-mal in einem kurzen Abstand hintereinander). In bestimmten Fällen können auch Medikamente eingesetzt oder es muss ein Katheter verwendet werden.

Bei sexuellen Funktionsstörungen bei Männern und auch bei Frauen sollten ebenfalls die eingenommenen Medikamente überprüft werden. Auch die Lebensumstände sollten berücksichtigt werden. Hormonelle Störungen sollten ausgeschlossen werden. Dann kann ausprobiert werden, ob Medikamente helfen können, das Sexualleben wieder zu verbessern.

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Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler forschen nach wie vor, wie genau die Nervenschäden durch die Diabetes-Erkrankung entstehen. Nervenschäden beginnen nicht erst dann, wenn die ersten Beschwerden verspürt werden, sondern treten bereits unbemerkt in frühen Stadien der Diabetes-Erkrankung auf.

Fachleute vermuten, dass mehrere Faktoren gemeinsam für die Neuropathie verantwortlich sind. Hohe Blutzuckerwerte über eine lange Zeit können die Blutgefäße schädigen, welche die Nerven mit Nährstoffen versorgen. Bei hohen Blutzuckerwerten werden bestimmte Abläufe im Körper verändert, was zur Anhäufung von Zuckerabbauprodukten und zur Entstehung von hochreaktiven (radikalen) Sauerstoffmolekülen führt. Es wird vermutet, dass beides schädigend auf die Nerven wirkt.

Generell kann Diabetes mit unterschwelligen Entzündungsprozessen im ganzen Körper einhergehen. In Studien konnte gezeigt werden, dass diese mit einer schlechteren Nervenfunktion zusammenhängen. Insgesamt nimmt die Anzahl an peripheren Nervenfasern ab, zum Beispiel in der Haut.

Laut Untersuchungen leidet jeder 2. Mensch mit Typ-2-Diabetes im Laufe seines Lebens auch an diabetischen Nervenschäden.

Ungefähr 30 von 100 Menschen mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes haben eine periphere diabetische Polyneuropathie. Je nach Definition haben ungefähr 20 bis 30 von 100 Menschen mit Typ-1-Diabetes und 12 bis 22 von 100 Menschen mit Typ-2-Diabetes eine vegetative Neuropathie des Herz-Kreislaufsystems.

Quelllen:

Bönhof, G. J. et al.: Emerging Biomarkers, Tools, and Treatments for Diabetic Polyneuropathy. In: Endocr Rev, 2019, 40: 153-192
Bundesärztekammer et al.: Nationale Versorgungsleitlinie Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter. Langfassung. 1. Auflage. Version 5. 2011
Bundesärztekammer et al.: Patientenleitlinie zur Nationalen Versorgungsleitlinie Nervenschädigungen bei Diabetes. 1. Auflage. Version 1.0. 2014
Deutsche Diabetes Gesellschaft et al.: S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. Langfassung. 2015
Ziegler, D. et al.: Diabetische Neuropathie. In: Diabetologie, 2018, 13: S230–S243
Ziegler, D.: Kardiovaskuläre autonome diabetische Neuropathie. In: Diabetologie, 2017, 12: 28-42
Stand: 31.10.2019