Diabetes Typ 2: Medikamente

Wissenschaftliche Unterstützung: Dr. Theresia Sarabhai

Eine Steigerung der körperlichen Aktivität, Ernährungs- und weitere Lebensstilmaßnahmen sind nicht für alle Menschen mit Typ-2-Diabetes als Behandlung ausreichend. Gelingt es mit dieser Basistherapie nicht, den Stoffwechsel wieder in den Griff zu bekommen, werden in der Regel blutzuckersenkende Tabletten, sogenannte orale Antidiabetika, eingesetzt.

Ziel der medikamentösen Therapie ist es, den Blutzucker-Langzeitwert (HbA1c-Wert) in einen mit der Ärztin oder dem Arzt vereinbarten Zielbereich zu bringen. 

Was bewirken die verschiedenen oralen Antidiabetika?

Es gibt mehrere Wirkstoffklassen von Antidiabetika. Sie haben unterschiedliche Wirkmechanismen im Körper und jede Gruppe hat bestimmte Vor- und Nachteile.

  • Manche Medikamente regen die Produktion von Insulin an (Sulfonylharnstoffe und Glinide) und können dadurch auch Unterzuckerungen (Hypoglykämien) verursachen.
  • Andere Antidiabetika umgehen dieses Risiko, indem sie „nur“ die Wirksamkeit von vorhandenem Insulin erhöhen (Metformin und Glitazone).
  • Oder sie führen dazu, dass passgenau Insulin gebildet wird, solange der Blutzucker erhöht ist (Gliptine und Glutide).

Alle oralen Antidiabetika vermögen den Blutzucker-Langzeitwert in Monotherapie, also als alleiniges Medikament zur Diabetes-Behandlung, um 0,5 bis maximal 1,5 Prozent zu senken. Das Ausmaß des Effektes hängt von der Dosierung und der Höhe des Ausgangs-Blutzuckers ab.

Unterschiede bestehen in den Nebenwirkungen und den Wechselwirkungen mit anderen Arzneistoffen.

Weitere Kriterien, die die Ärztin oder der Arzt gerade bei Menschen mit Typ-2-Diabetes berücksichtigen sollte sind:

  • Wie beeinflusst ein Medikament das Körpergewicht?
  • Wie hoch ist das Risiko für eine Unterzuckerung?
  • Eignet sich das Medikament bei Vorerkrankungen, etwa der Nieren oder der Herzgefäße? Oder schützt es gar vor diesen Erkrankungen?

Nicht alle Patientinnen und Patienten sprechen auf ein Diabetes-Medikament gleich gut und dauerhaft an und nicht alle vertragen es. Die Ärztin oder der Arzt kontrolliert dies individuell und wechselt die Therapie gegebenenfalls zu einem anderen Medikament, wenn es notwendig ist. Auch muss die medikamentöse Therapie meist nach einer gewissen Zeit intensiviert werden, weil der Typ-2-Diabetes eine chronisch fortschreitende Erkrankung ist.

Bei der Behandlung verfolgt die Ärztin oder der Arzt häufig ein Stufenschema: Begonnen bei der Basistherapie (Lebensstiländerung) über 1 blutzuckersenkende Tablette (Antidiabetikum), dann gesteigert meist auf 2 blutzuckersenkende Tabletten bis hin zur Insulintherapie mittels Spritze (teilweise in Kombination mit 1 blutzuckersenkenden Tablette).

Um zu sehen, ob eine Maßnahme greift, sollte die Behandlung auf jeder einzelnen Therapiestufe 3 bis 6 Monate konsequent beibehalten werden. Das Therapieziel ist stets die Begrenzung des Blutzucker-Langzeitwertes auf den vereinbarten Zielbereich, beispielsweise 6,5 bis 7,5 Prozent (47,5 bis 58,5 mmol/l). Bei älteren Patientinnen und Patienten mit Herz-Kreislauf-Vorerkrankungen, oder bei jenen, bei denen unter intensiver Therapie leicht Unterzuckerungen eintreten, darf der Zielbereich auch höher liegen.

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  • Stufe 1: Zur Basistherapie gehören Schulung, Ernährungstherapie, Steigerung der körperlichen Aktivität und Raucherentwöhnung.
     
  • Stufe 2: Eine blutzuckersenkende Tablette (orales Antidiabetikum) wird eingesetzt, wenn mit einer Lebensstiländerung das individuelle Therapieziel nicht erreicht wurde oder absehbar nicht zu erzielen ist. Da es mehrere Wirkstoffklassen mit unterschiedlichem Wirkmechanismus gibt, kann bei Bedarf auf ein anderes Medikament gewechselt werden.
     
  • Stufe 3: Wenn die Monotherapie, also die Behandlung mit einem einzigen Medikament, nicht ausreichend wirkt, wird ein Wirkstoff einer anderen Klasse zusätzlich verordnet (Zweifachkombination). In manchen Fällen kann auch ein sich zu spritzendes Verzögerungsinsulin sinnvoll sein.
     
  • Stufe 4: Bei Patientinnen und Patienten, die ihr HbA1c-Ziel auch mit einer Zweifachkombination nicht erreichen, ist eine intensive Therapie mit Insulin unerlässlich. Teilweise werden zusätzlich blutzuckersenkende Tabletten eingesetzt.

Bei Patientinnen und Patienten mit einem hohen Ausgangs-Blutzuckerwert (HbA1c von 9,0 Prozent oder höher (größer gleich 75 mmol/mol)) sind die Erfolgsaussichten einer oralen Monotherapie gering. Deshalb kann die Ärztin oder der Arzt es für sinnvoll halten, gleich mit einer Zweifachkombination zu starten. Wenn hohe Blutzuckerwerte (Überzuckerungen) nur schwer einstellbar sind, kann auch von Anfang an eine Insulinbehandlung in Betracht gezogen werden. Insulin ist das Medikament mit der größten blutzuckersenkenden Wirkkraft.

Welche blutzuckersenkenden Medikamente gibt es?

  • Acarbose wird als Zusatztherapie bei Patientinnen und Patienten mit Typ-2-Diabetes in Verbindung mit einer Ernährungsumstellung angewendet. Die Substanz wird zum Essen eingenommen und hemmt im Darm die Verdauung zuckerhaltiger Nahrung. Der Zucker wird langsamer ins Blut aufgenommen, wodurch vor allem die Blutzuckerspiegel nach den Mahlzeiten (postprandiale Hyperglykämien) sinken.

    Acarbose verursacht keinen Unterzucker und keine Gewichtszunahme. Sehr häufig entstehen aber Blähungen und weitere Magen-Darm-Probleme bis hin zu Durchfall. Eine einschleichende Dosierung kann die Nebenwirkungen begrenzen.
    Acarbose bietet sich vor allem in der Frühphase des Diabetes an und ist auch bei langfristiger Einnahme dauerhaft wirksam.
     
  • Metformin empfehlen alle medizinischen Leitlinien bei Typ-2-Diabetes als Medikament der 1. Wahl. Seit Jahrzehnten bewährt, senkt die Einnahme von Metformin wirksam den Blutzucker und ist gleichzeitig nebenwirkungsarm in der Anwendung. Der Wirkstoff mindert die Bildung von Zucker in der Leber (Glukoneogenese) wie auch die Insulinresistenz der Körperzellen und erhöht dadurch die Wirksamkeit des vorhandenen Insulins. Es hat günstige Wirkungen auf die Blutfette und mindert etwas den Appetit, was beim Abnehmen helfen kann. Ein großer Vorteil ist, dass Metformin keine Unterzuckerungen verursachen kann (Ausnahme: bei Alkoholkonsum). Die Substanz kann mit allen anderen Antidiabetika und mit Insulin kombiniert werden.

    Metformin bleibt auch bei Dauereinnahme wirksam und schützt, wie derzeit große Studien untersuchen, langfristig vor Schäden an den großen Gefäßen.
    Anfangs treten bei der Einnahme von Metformin häufig Magen-Darm-Beschwerden wie Völlegefühl und Blähungen auf. Deshalb beginnt man mit einer niedrigen Dosis und steigert diese langsam. Wirklich begrenzt wird die Anwendung von Metformin vor allem bei Nierenschwäche, wie sie häufiger bei älteren Menschen eintritt. Ihre Nierenfunktion muss unter Metformingabe alle 3 bis 6 Monate kontrolliert werden und darf eine Untergrenze nicht unterschreiten.
     
  • Pioglitazon wirkt ähnlich wie Metformin und senkt den Nüchternblutzucker sowie den Blutzucker nach dem Essen. Es weist jedoch deutlich mehr unerwünschte Wirkungen auf, wie zum Beispiel eine Zunahme des Fettgewebes und Wasseransammlungen. Pioglitazon kommt meist nur bei Unverträglichkeit anderer Medikamente zum Einsatz. 
     
  • SULFONYLHARNSTOFFE (wie Glibenclamid, Glimepirid, Gliclazid und Gliquidon)
    Sulfonylharnstoffe werden seit Jahrzehnten zur Therapie bei Typ-2-Diabetes eingesetzt, da sie den Blutzucker effektiv senken, gut verträglich und kostengünstig sind. Sie wirken, indem sie die Insulinausschüttung in der Bauchspeicheldrüse erhöhen. Da dies unabhängig von der Höhe des aktuellen Blutzuckerspiegels geschieht, kann es leicht zu Unterzuckerungen kommen. Diese Gefahr ist unter den langwirkenden Sulfonylharnstoffen höher als bei allen anderen oralen Antidiabetika. Die Blutzuckersenkung kann durch Wechselwirkungen mit zahlreichen anderen Medikamente (zum Beispiel Aspirin und andere Schmerzmittel sowie Gerinnungshemmer) weiter verstärkt werden.

    Bei längerer Anwendung nimmt die Wirksamkeit der Sulfonylharnstoffe bei Typ-2-Diabetes ab. Es kommt meist zu einer Gewichtszunahme. Vor Schäden der großen Gefäße (Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen) schützen sie nicht, das Risiko erscheint eher erhöht.
    Aus all diesen Gründen werden Sulfonylharnstoffe heute seltener verordnet und zunehmend durch moderne Arzneistoffe wie Gliptine ersetzt. Insbesondere bei älteren Menschen mit Nierenschwäche sollten sie nicht mehr angewendet werden.
     
  • GLINIDE (Repaglinid und Nateglinid)
    Ähnlich wie Sulfonylharnstoffe, steigern sie ebenfalls die Insulinproduktion unabhängig vom aktuellen Blutzucker. Im Gegensatz zu den Sulfonylharnstoffen setzt ihre Wirkung aber rasch ein und hält nur kurz an. Die Gefahr von Unterzuckerungen ist dadurch immer noch gegeben aber wesentlich geringer. Die Glinide werden vor einer Mahlzeit eingenommen und können den Anstieg des Blutzuckers durch das Essen reduzieren. Vor allem bei Menschen, die unregelmäßig essen, ist durch die kurze Wirkungsdauer ein flexibler Einsatz möglich. Dies ist ein großer Vorteil gegenüber den langwirkenden Sulfonylharnstoffen.
     
  • GLIPTINE (wie Sitagliptin, Saxagliptin, Vildagliptin und Linagliptin)
    Sie unterstützen die körpereigenen Wege der Blutzuckerkontrolle, die bei Menschen mit Typ-2-Diabetes nicht mehr richtig funktionieren. Gliptine senken den Blutzucker gerade so viel, wie auch Zucker über die Nahrung zugeführt wird. Es kommt weder zu Unterzuckerungen, noch zu einer Gewichtszunahme oder einem Abflauen der Wirkung bei dauerhafter Anwendung. Das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist nicht erhöht.

    Wegen dieser Vorteile ersetzen Gliptine in der Therapie des Typ-2-Diabetes zunehmend die Sulfonylharnstoffe.
    Gliptine können gut mit anderen Antidiabetika kombiniert werden, wobei auch Fixkombinationen (zum Beispiel Metformin und Sitagliptin in einer Tablette) zur Verfügung stehen.
     
  • GLP-1-Rezeptoragonisten (wie Albiglutid, Duraglutid und Liraglutid)
    Spritzen mit diesen Antidiabetika können den Blutzucker stärker senken als Tabletten, allerdings müssen sie subkutan, in das Unterhautfettgewebe, gespritzt werden. Das können Patientinnen und Patienten 1-mal täglich oder 1-mal wöchentlich selbst vornehmen, zumal keine engmaschige Blutzuckerkontrolle erforderlich ist wie bei Insulin. Die Wirkstoffe senken das Körpergewicht und den Blutdruck und weisen zudem spezielle schützende Effekte auf Herz und Nieren auf. Magen-Darm-Beschwerden kommen häufig vor, bessern sich aber oft im Laufe der Behandlung.
     
  • GLIFLOZINE (wie Dapagliflozin und Empagliflozin)
    Sie führen zur Blutzuckersenkung über eine vermehrte Ausscheidung von Zucker über die Nieren. Durch die „Kalorienausscheidung“ sinkt meist auch das Körpergewicht. Bemerkenswert ist die bei Dauertherapie nachgewiesene Minderung von Schäden der großen Gefäße (wie zum Beispiel Herzinfarkt oder Schlaganfall). Bei Behandlung mit Empagliflozin kam es auch seltener zu Herzschwäche und Nierenerkrankungen.

Wirkstoff / WIRKSTOFFKLASSE (ohne Wertung in alphabetischer Reihenfolge)

Handelsname (Beispiele)

Risiko für Unterzuckerungen/
Gewichtszunahme

Besonders geeignet bei…

Acarbose

Glucobay®

nein/nein

 
  • Frühphase des Typ-2-Diabetes
  • Überzucker nach den Mahlzeiten
 

Metformin

Glucophage®

nein/nein

 
  • Menschen mit Typ-2-Diabetes – unabhängig vom Körpergewicht
 

Pioglitazon

Actos®

nein/ja

 
  • Unverträglichkeit anderer Medikamente
 

GLIFLOZINE
(SGLT-2-Hemmstoffe)

Jardiance® (Empagliflozin)
Forxiga® (Dapagliflozin)

nein/nein

 
  • Unzureichender Wirkung anderer Tabletten
  • Übergewicht
  • Schutz von Herz und Nieren
 

GLINIDE

Novonorm® (Repaglinid)

ja/ja

 
  • Unregelmäßigem Essen
 

GLIPTINE
(DPP-4-Hemmstoffe)

Januvia® (Sitagliptin)
Onglyza® (Saxagliptin)
Galvus® (Vildagliptin)

nein/nein

 
  • Langfristiger Therapie
  • Übergewicht
 

GLP-1-AGONISTEN

Victoza® (Liraglutid),
Eperzan® (Albiglutid)

nein/nein

 
  • Unzureichender Wirkung von Tabletten
  • Übergewicht
  • Schutz von Herz und Nieren
 

SULFONYLHARNSTOFFE

 

Euglucon® (Glibenclamid)
Amaryl® (Glimepirid)
Dimiacron Uno® (Gliclazid)
Glurenorm® (Gliquidon)

ja/ja

 

Quellen:

Landgraf, R. et al.: Therapie des Typ-2-Diabetes. In: Diabetologie und Stoffwechsel 2019, 14: S167-S187
Bundesärztekammer (BÄK) et al.: Nationale VersorgungsLeitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes. 1. Auflage. Version 4.  Gültigkeit abgelaufen. In Überprüfung. 2013
Bundesärztekammer (BÄK) et al.: PatientenLeitlinie zur Nationalen VersorgungsLeitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes. 1. Auflage. Version 1. 2015
Inzucchi, S. E. et al.: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). In: Diabetologia 2012, 55: 1577-1596
Pfeiffer, A. F. H. & Klein, H. H.: The Treatment of Type 2 Diabetes. In: Deutsches Ärzteblatt international 2014, 111: 69-82
Deutsche Diabetes Gesellschaft: Stellungnahme zu Repaglinid. 2016 (Letzter Abruf: 15.11.2019)
Stand: 19.12.2019